Ο πρόεδρος του ΚΕΘΕΑ Χρίστος Λιάπης με άρθρο του στο Βήμα της Κυριακής που κυκλοφορεί σήμερα γράφει για τον επιστημονικό προσδιορισμό της φύσεως των ανθρωπίνων λαθών. Επιμηθείς και όχι προμηθείς, για άλλη μια φορά στη Ελλάδα…και πονεμένοι για τις ζωές που χάθηκαν…ν επιστημονικό προσδιορισμό της φύσεως των ανθρωπίνων λαθών εστιάζουμε στην περιγραφή των λεγόμενων «ριζικών αιτιών» όπως αυτές ταυτοποιούνται ως πράξεις ή ως δισταγμοί για πράξη που επάγουν σφάλματα
Γράφει ο Χρίστος Λιάπης*
Πρόσφατες μελέτες με fMRI (Μαγνητική Τομογραφία λειτουργικής απεικόνισης του εγκεφάλου) προσδιόρισαν ότι πολλά νευρωνικά κυκλώματα ελέγχου του ανθρώπινου εγκεφάλου, κυρίως μετωπιαίας εντόπισης, ενεργοποιούνται όταν οι συμμετέχοντες διαπράττουν λάθη κατά την εκτέλεση πολλαπλών έργων.
Μια πρώτη κατηγοριοποίηση των ενεργειών οι οποίες οδηγούν σε ανθρώπινα λάθη είναι αυτή που τις κατατάσσει σε εμπρόθετες και ακούσιες, ενώ είναι σημαντικό να τονιστεί πως η ταξινόμηση αυτή αφορά στις ανθρώπινες πράξεις και όχι στα αποτελέσματα των πράξεων αυτών. Τα τελευταία, ιδιαίτερα όταν αφορούν σε τραγικές καταλήξεις απώλειας της ζωής συνανθρώπων μας μπορεί να είναι ακούσια, αλλά οι ενέργειες που επέφεραν αυτά τα αποτελέσματα είναι σκοπούμενες. Όταν, λοιπόν, για να χρησιμοποιήσουμε ένα παράδειγμα από τον χώρο της φροντίδας υγείας, μία νοσηλεύτρια αποφασίζει να μην ακολουθήσει κατά γράμμα ένα κλινικό πρωτόκολλο πρόληψης των μολύνσεων, γιατί η συμμόρφωση προς αυτό είναι ιδιαίτερα χρονοβόρα, ενώ υπάρχει μεγάλη πίεση χρόνου στη δουλειά, τότε η πράξη της μη απολύμανσης των χεριών της είναι εμπρόθετη, ενώ το αποτέλεσμά της (δηλαδή η μόλυνση ενός ευαίσθητου ασθενούς) είναι μη σκοπούμενο.
Τα λάθη μπορούν να ταξινομηθούν ως σφάλματα και ως παραβάσεις. Αυτοί οι τύποι λαθών χρειάζονται διαφορετικές προσεγγίσεις για να προβλεφθούν, καθώς τα σφάλματα σχετίζονται με την έλλειψη γνώσεων, ενώ οι παραβάσεις έχουν να κάνουν περισσότερο με την πίεση χρόνου και όγκου δουλειάς.
Ένα λάθος συμβαίνει όταν ένα σχέδιο εκτελείται όπως προβλεπόταν, αλλά το ίδιο το σχέδιο δεν είναι επαρκές για την επίτευξη του προσδοκώμενου αποτελέσματος (πρόκειται για τα λεγόμενα «βασισμένα σε κανόνες» λάθη / rule-based mistakes: όπως για παράδειγμα η πλημμελής εφαρμογή ενος σωστού κανόνα ή η εφαρμογή ενός μη επαρκούς κανόνα και τα λεγόμενα «βασισμένα στη γνώση λάθη / knowledge-based mistakes»). Μια παράβαση, σε αυτό το πλαίσιο, δεν εξυπονοεί κακόβουλες προθέσεις, αλλά αποτελεί μια πράξη που δεν εναρμονίζεται με τα πρωτόκολλα ή τις οδηγίες (οπότε μιλάμε για παραβάσεις της διαδικασίας, για παραβάσεις των εξαιρέσεων των κανόνων και για ανταλλαγές μεταξύ αποδοτικότητας και επιμέλειας). Παραδείγματα τέτοιας παράβασης όπου η σχολαστικότητα ανταλλάσσεται με το κέρδος χρόνου, προς χάρη της γρήγορης επιτέλεσης της δουλειάς (ακόμη και με την καταφυγή στη χρήση εσφαλμένων συντομεύσεων), εις βάρος της επιμελούς εκτέλεσης του ανατεθειμένου έργου, είναι γνωστά ως «ανταλλαγές αποδοτικότητας-επιμέλειας».
Οι μη σκοπούμενες (λανθασμένες) ενέργειες μπορούν να υποδιαιρεθούν σε παρεκκλίσεις και παραπτώματα που συνδέονται με λάθη κατά την εκτέλεση. Οι παρεκκλίσεις επισυμβαίνουν όταν η σωστή ενέργεια εκτελείται πλημμελώς (πρόκειται, δηλαδή, για αποτυχίες προσήλωσης, όπως: παρεισφρήσεις, παραλείψεις, ανατροπές, παρεξηγήσεις ή εκτελέσεις σε λανθασμένο χρόνο), οπότε μιλούμε για τα λεγόμενα βασισμένα στη δράση λάθη (action-based errors / slips). Τα παραπτώματα συμβαίνουν όταν η εκτέλεση εμπεριέχει αποτυχία στη μνήμη (για παράδειγμα παράλειψη σχεδιασμένων τμημάτων, απώλεια τόπων, απολησμόνηση προθέσεων).
Οι παραβάσεις, όπως προαναφέρθηκε, φαίνεται να είναι το αποτέλεσμα ανταλλαγών αποδοτικότητας-επιμέλειας (όπως, για να δώσουμε ένα παράδειγμα -πάλι- από τον χώρο της ιατρικής φροντίδας, συμβαίνει όταν ένας γιατρός διαβάζει μόνο μια σύνοψη και όχι όλο το ιατρικό ιστορικό ενός ασθενούς, επειδή είναι μια δύσκολη -από απόψεως χρόνου και περιστατικών- νύχτα στα επείγοντα) ή μπορεί να σχετίζονται με τις «παραβάσεις διαδικασιών» (όπως για παράδειγμα συμβαίνει όταν ένας εντατικολόγος δεν αντιδρά άμεσα σε μια επείγουσα κλήση νοσηλεύτριας για ομάδα ανάνηψης στα Επείγοντα, επειδή έχει συνηθίσει να λαμβάνει αυτού του είδους της κλήσεις από γιατρούς).
Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη βάση στην ανάλυση λαθών που επισυμβαίνουν σε περιβάλλοντα όπου τα άτομα καλούνται να αποδώσουν σε σύνθετα αντικείμενα, λαμβάνοντας πολλές αποφάσεις.
Τα σφάλματα συνήθως γίνονται εξαιτίας έλλειψης συγκεκριμένων γνώσεων (όπως για παράδειγμα όταν ένα γιατρός παρερμηνεύει τα συμπτώματα ενός σπάνιου νευρολογικού νοσήματος, αποδίδοντάς τα σε πνευμονία) ή στρέφεται σε λανθασμένη διαγνωστική αναζήτηση (εστιάζοντας, επί παραδείγματι, στα νευρολογικά συμπτώματα, ενώ συμβαίνει κάποια καρδιακή διαταραχή). Από την άλλη μεριά, οι παραβάσεις συνδέονται, συχνότερα, με οργανωσιακούς παράγοντες και με παράγοντες συμφυείς με ακολουθίες συμφραζομένων του πλαισίου εργασίας (όπως είναι, για παράδειγμα, η πίεση εργασίας και χρόνου που οδηγεί σε ανταλλαγές αποδοτικότητας-επιμέλειας). Αυτό είναι σημαντικό γιατί οι συστάσεις για βελτίωση που στοχεύουν στην πρόληψη των λαθών μπορεί να μην είναι αποτελεσματικές στην πρόληψη των παραβάσεων και το αντίθετο. Η πρόληψη των λαθών προάγεται μέσα από παρεμβάσεις βασισμένες στη γνώση (knowledge-based), όπως είναι η παροχή συγκεκριμένης θεωρητικής και πρακτικής εκπαίδευσης για την κάλυψη των ελλειμμάτων γνώσης. Από την άλλη μεριά, η πρόληψη των παραβάσεων μπορεί να ευοδωθεί μέσα από προσεγγίσεις που είναι περισσότερο βασισμένες στο σύστημα (system-based approach), όπως είναι η μείωση της πίεσης της δουλειάς, η βελτίωση και η καλύτερη εμπέδωση μιας κουλτούρας ασφάλειας και η προαγωγή της ομαδικής δουλειάς.
Σημαντικές αιτίες πρόκλησης λαθών, στον τομέα της Υγείας, για παράδειγμα, όπου τα λάθη μπορεί να είναι ιδιαιτέρως επιβλαβή -έως μοιραία- για τους ασθενείς, μπορούν να αναζητηθούν τόσο στο κλινικό προσωπικό, όσο και στους ίδιους τους οργανισμούς. Μολονότι η κατανόηση και η αναγνώριση του ρόλου του σφάλματος σε ένα εργασιακό πλαίσιο όπως ο τομέας Υγείας, βελτιώνεται, υπάρχουν πολλά να διδαχθούμε ακόμη από το τί συμβαίνει σε άλλους οργανισμούς όπως η αεροπλοΐα, ή οι υπόλοιπες μαζικές μεταφορές, όπου τέτοια λάθη μπορεί να αποβούν καταστροφικά σε πολύ μεγαλύτερη κλίμακα . Η σημασία των λαθών που σχετίζονται με τον εκάστοτε οργανισμό και των λαθών που απηχούν στον ανθρώπινο παράγοντα, πρέπει να γίνει κατανοητή σε ένα περισσότερο ενδελεχές επίπεδο ανάλυσης που να συνυπολογίζει την κούραση, την επίδραση των συναισθημάτων και τον ρόλο της καταστασιακής επίγνωσης (situational awareness). Τα πιθανά λάθη μπορεί να μειωθούν, συχνά, με απλά μέτρα που χρειάζεται να αναγνωρισθούν, να υπογραμμισθούν και να ενσωματωθούν, τόσο σε επίπεδο ατόμων, όσο και σε επίπεδο οργανισμών.
Όταν ένας άνθρωπος και ένα μηχάνημα συνεργάζονται σε ένα επιμερισμένο έργο, μπορεί να λάβουν χώρα ασαφή συμβάντα τα οποία δύνανται να εκληφθούν ως λάθη από τον ανθρώπινο παράγοντα. Σε τέτοια γεγονότα, προκαλούνται στον ανθρώπινο εγκέφαλο τα λεγόμενα αυθόρμητα δυναμικά που σχετίζονται με τα λάθη (ErrPs) και μπορούν να καταγραφούν με ειδικές πειραματικές συσκευές ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος. Η γνώση του μηχανισμού με τον οποίο ο ανθρώπινος εγκέφαλος αντιλαμβάνεται το ποιος ευθύνεται για ένα δεδομένο λάθος μπορεί να βοηθήσει τη μηχανή να συμπροσαρμοσθεί με τον ανθρώπινο παράγοντα και να συμβάλλει στη συν-λειτουργία ανθρώπου-τεχνολογίας σε κοινά παραδείγματα ελέγχου τα οποία είναι καλύτερα προσαρμοσμένα στις ενδεχόμενες ανθρώπινες προτιμήσεις (άρα και στα πιθανά ανθρώπινα σφάλματα).
Επομένως, πειραματικές μελέτες που προσδιόρισαν αν η αντίληψη ενός λάθους ως ανθρώπινου ή ως μηχανικού προκαλεί διαφορετικού τύπου ErrPs αναδεικνύουν τα τελευταία ως κριτήριο σχετικά με το αν ένα πρόσωπο αποδίδει ένα σφάλμα στον εαυτό του ή σε έναν αυτόνομο παράγοντα που αναφύεται κατά τη συνεργασία ανθρώπου-μηχανής. Έτσι, η συνεργατική μηχανή μπορεί να λάβει μια πιο ενήμερη ανατροφοδότηση σχετικά με την απόδοση των λαθών η οποία, με τη σειρά της, επιτρέπει κατάλληλο προσδιορισμό των λαθών και άρα πιθανότητα διόρθωσης και αποφυγής τους στο μέλλον.
* Ο Χρίστος Λιάπης είναι Ψυχίατρος – Διδάκτωρ του Παν/μίου Αθηνών, πρόεδρος του ΔΣ ΤΟΥ ΚΕΘΕΑ και μέλος της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας.
ΠΗΓΕΣ:
Dimova-Edeleva V, Ehrlich SK, Cheng G. Brain computer interface to distinguish between self and other related errors in human agent collaboration. Sci Rep. 2022 Dec 1;12(1):20764. doi: 10.1038/s41598-022-24899-8. PMID: 36456595; PMCID: PMC9715724.
Roe MA, Engelhardt LE, Nugiel T, Harden KP, Tucker-Drob EM, Church JA. Error-signaling in the developing brain. Neuroimage. 2021 Feb 15;227:117621. doi: 10.1016/j.neuroimage.2020.117621. Epub 2020 Dec 8. PMID: 33301938; PMCID: PMC7977480.
Baartmans MC, Hooftman J, Zwaan L, van Schoten SM, Erwich JJHM, Wagner C. What Can We Learn From In-Depth Analysis of Human Errors Resulting in Diagnostic Errors in the Emergency Department: An Analysis of Serious Adverse Event Reports. J Patient Saf. 2022 Dec 1;18(8):e1135-e1141. doi: 10.1097/PTS.0000000000001007. Epub 2022 Apr 22. PMID: 35443259; PMCID: PMC9698111.
Green B, Tsiroyannis C, Brennan PA. Human factors–recognising and minimising errors in our day to day practice. Oral Dis. 2016 Jan;22(1):19-22. doi: 10.1111/odi.12384. Epub 2015 Dec 4. PMID: 26500041.
